پریسا فتاحی
آناتومی غده تیرویید:
غده تیروید جلوی نای و درست زیر حنجره قرارگرفته است.این غده دولوب مسطح وبیضی دارد که به وسیله یک تنگه در جلوی نای به یکدیگر متصل می شوند. تنگه تیرویید در مسیربین غضروف تیرویید وبریدگی استرنال قرار دارد.لوب ها با دو بافت کپسول همبنددربرگرفته می شوند .معمولا چهار غده پاراتیرویید درسطح خلفی تیرویید یافت میشوند هم چنین اعصاب حنجره ای راجعه به طورخلفی بین تیرویید ونای یافت می شوند.ورید ژوگولارداخلی عصب واگ وشریان کاروتید مشترک ازبخشهای مجاور مهم میباشند
تیروئید از دو لوب تشکیل گردیده است که با یک نوار نازک بافتی به یکدیگر مرتبط بوده اند.واحد های ترشحی غده ی تیروئید فولیکولها هستند که حاوی یک لایه ی خارجی مرکب از سلولهای اپیتلیال میباشند .این سلول ها بر روی یک غشای پایه قرار داشته و یک ماده ی غیر شفاف به نام کولوئید را دربر میگیرند.کولوئید عمدتا از تیرو گلوبولین(یک گلیکوپروتئین یددار که حاوی تعداد زیادی اسید امینه تیروزین بوده که محلی برای پذیرش ید هستند)و مقدار کمی تیرو البومین یددار تشکیل شده است .بافت پشتیبان که حاوی عروق خونی و رشته عصبی خود مختار میباشد فولیکولها را در بر گرفته است غده ی تیروئید همچنین حاوی نوع دیگری از سلول به نام سلولهای یا پارا فولیکولر هستند ثابت شده است که این سلولها هورمون پلی پپتیدی کلسیتونین تولید میکنند این سلولها هرگز در مجاورت مجرای فولیکولی نیستند بلکه در داخل تیغه ی پایه ی فولیکولی محصور شده اند یا به صورت گروهی در فضای بین فولیکولی وجود دارند
هورمون های تیروییدی:
شامل تترایدوتیرونین یاT۴، تری یدوتیرونین یا T۳و RT۳تری یدوتیرونین معکوس میباشد لازم به ذکراست که هورمون کلسیتونین نیز توسط غده تیروئید سنتز میشود.
ازهورمون های تیروئیدی ذکر شده T۴به مقادیر بالاترشح میگردد اما T۳بیشترین فعالیت راداراست و RT۳ کمترین مقدار را داراست.
که تیروگلوبولین به عنوان یک پروپپتید برای سنتز داخل تیروییدی عمل میکند.
سنتز هورمون های تیروییدی:
هورمون های تیروییدی ازتیروگلوبولین که یک گلیکو پروتیین بزرگ یدداراست مشتق می شوند.پس از ترشح تیرو گلوبولین به داخل فولیکول تیرویید این مولکول در قسمت های خاصی از ریشه های تیروزینی خود یددارشده وسپس این تیروزینها ازطریق یک پیوند اتری به یک دیگر متصل می شوند.درمراحل بعدی تیروگلوبولین به داخل سلول های فولیکولی تیروییدبازجذب شده وپروتیولیز می گردد که درنتیجه مولکولهای t4وt3تازه ساخته شده از آن آزاد می شوند
مراحل سنتز هورمون های تیروییدی:
1-انتقال ید: به خاطر کمیاب بودن عنصر ید ،مکانیسمی موثر برای بدام اندازی انتخابی یدید درسلول های فولیکولی تیروئید وجود دارد .ید به صورت یدید غیر آلی بر داشته میشود که به این سیستم انتقال فعال ،به دام انداختن ید اطلاق میشود .
2-سنتز تیروگلوبولین :
تیروگلوبولین پیش ساز تمام هورمون های تیروئیدی است . تیروگلوبولین هورمونی بزرگ است وشایع ترین فرم آن 660 کیلو دالتون وزن مولکولی است .این مولکول بزرگ تنها 140 اسید آمینه تیروزین دارد .این دنباله ها ید دار وجفت میشوند تا هورمون های فعال تیروئیدی ساخته شوند . مثل بقیه پروتئین ها TGدر رتیکولوم اندوپلاســمیک خشــن سلول های فولیــکولی سنتز میشود وقــند دار شدن آن در دســــتگاه گلژی انجام میشود .TGسپس در ویزیکول های اگزوسیتوزی بسته بندی می شوند وبه داخل فولیکول منتقل میشوند . 8 تا 10 ℅ وزن TGکربوهیدرات و2/0 تا 1℅ وزن آن ید است . 3- اکسیداسیون یدید :
پس از ورود ید به سلول ،ید به یک واسطه ی فعال اکسیده میشود .تیروئید تنها بافتی است که میتواند ید را به حالتی با ظرفیت بالا تر اکسیده نماید که این کار یک مرحله ی اجباری در اماده سازی وبیو سنتز هورمون تیروئید است .در این مرحله از یک پر اکسیداز حاوی هم استفاده کرده ودرسطح لومینال سلول فولیکولار اتفاق می افتد .تیروئید پراکسیداز(TPO):یک پروتئین تترامری با وزن مولکولی 60 کیلو دالتون است وبه پراکسید هیدروژن به عنوان ماده ی اکسید کننده نیاز دارد ،این پروتئین یک آنزیم متصل به غشای سلولی است که درسطح راسی سلول فولیکولی یافت میشود .(پر اکسید هیدروژن) مورد نیازاین آنزیم توسط یک آنزیم وابسته به NADPH شبیه سیتوکروم Cردوکتازساخته میشود )
4-ارگانیفیکاسیون (یدیناسیون )یدیناسیون به وسیله آنزیم (TPO) کاتالیز میشود .(تیروزین آزاد میتواند ید دارشود ولی به خاطر اینکه هیچ tRNAیی تیروزین یدینه را شناسایی نمیکند ،پس نمیتواند در ساخت پروتئین ها مشارکت نماید)آلی شدن ید مولکول های ِِDITوMITرا درسطح تیرو گلوبولین به وجود می آورد . 5- جفت شدن :
به منظور تشکیل T₄،دو مولکول DITبه هم متصل میشوند یا یک MITوDIT به هم متصل میشوند .جفت شدن به صورت داخل مولکولی وبین مولکولی اتفاق می افتد وTPOاین واکنش را کاتالیزمی کند .
6- ذخیره سازی :
هورمون های تیروئیدی به صورت قسمتی از مولکول تیروگلوبولین در حفره ی درونی فولیکول ذخیره می شوند .این تیروگلوبولین به صورت کلوئید است .
ترشح هورمون تیرویید:
TSH اندوسیتوز قطرات کولوئید به درون سلول های فولیکولی را تحریک می کند . پاهای کاذب سلول فولیکولی قطره را احاطه میکنند وقطره ی متصل به غشا تشکیل شده اکنون به جای لومن در داخل سلول های فولیکولی است .سپس این قطره به لیزوزوم متصل میشود تا فاگوزوم (اندوزوم )را تشکیل دهد .پروتئاز های داخل فاگوزوم TGرا به اسید های آمینه ی تشکیل دهنده وDIT,MIT,rT₃,T₃,T₄هیرولیز میکنند .
نکته: به علت اینکه MIT,DITازلحاظ بیولوژیک فعال نیستند ترشح انها به درون پلاسما یک استفاده با کارایی کم از ید معدنی خواهد بود . سلول های فولیکولی دارای آنزیم تیروئید دیدیناز هستند که برای یدوتیروزین ها ونه برای یدوتیرونین ها اختصاصی می باشد . این آنزیم هاید را ازتری یدو تیروزین ها آزاد میکنند که در نتیجه می تواند برای یدیناسیون تیروگلوبولین های جدید مورد استفاده قراربگیرد .یدو تیرونین ها سپس سلول های فولیکولی را ترک می کنند .بسیاری از محققین عقیده دارند که انتقال به وسیله ی انتشار ساده است .
اثرات هورمون های تیروییدی:
اثرات متابولیک وتنفسی:افزایش میزان متابولیک پایه ومصرف اکسیژن سلولها وتولید گرمای سلول وهمچنین افزایش تعدادتنفس درحال استراحت وباعث افزایش درتعداد اریتروسیت ها می شوند.
اثرات قلبی وعروقی:کاهش مقاومت محیطی وافزایش حجم ضربه ای وافزایش برون ده قلبی می شوند.
اثرات روی رشد ونمو:درخلال نموجنینی هورمونهای تیروییدی دارای نقش مهمی هم درنمو عصبی وهم در نمو اسکلتی می باشند.
سایر اثرات:حفظ خلق طبیعی وهمچنین تشکیل حافظه سلامتی استخوان ها پوست دندان وسیستم تولید مثل می باشند.
اختلال عملکرد تیرویید:
كم كاري تيروئيد (هيپوتيروئيدي):
دو نوع هيپوتيروئيدي وجود دارد : هيپوتيروئيدي اوليه :اغلب به وسيله ي بيماري يا درمان هايي كه مستقيما بافت تيروئيد را نابود كرده يا مانع از سنتز هورمون تيروئيدي مي گردد و يا برداشته شدن كل يا قسمتي از غده تيروئيد و يا نبود يد كافي در رژيم غذايي ايجاد مي شود . هيپوتيروئيدي ثانويه : به علت آن دسته از بيماري هاي هيپوفيزي يا هيپوتالاموسي رخ مي دهد . كه باعث كمبود TSH و TRH يا هر دو آنها مي شوند .كه در هر دو نوع مقدار هورمون هاي تيروئيدي در خون كمتر از حد نرمال است .
پر كاري تيروئيد (هيپر تيروئيدي):
عبارت است از يك حالت متابوليك كه به علت افزايش هورمون هاي تيروئيدي به وجود مي آيد. كه علل هيپر تيروئيدي دو دسته اند : 1) آن هايي كه با هيپر تيروئيدي ساده و افزايش توليد و ترشح هورمون هاي تيروئيدي همراه هستند . 2) آن هايي كه بدين گونه نمي باشند كه از علل شايع افزايش فعاليت تيروئيدي مي توان به هيپرپلازي منتشر توكسيك –گواتر مولتي ندولر سمي – آدنوم منفرد توكسيك اشاره كرد .
تست تیروگلوبولین وآنتی بادی آن:
الف) تيروگلوبولين (Tg) : اين پروتئين پيشساز هورمونهاي تيروئيدست ومقدارش به سه عامل بستگي دارد:توده بافت تيروئيد- آسيب به تيروئيد- ميزان تحريک گيرنده TSH توسط TSH يا bHCG ويا آنتي بادي ضد تيروئيد. افزايش تيروگلوبولين سرم بمعني اختلال درعملکرد تيروئيدست. سنجش تيروگلوبولين بيشتر بعنوان تومورمارکرست وبراي پيگيري درمان سرطان متمايز تيروئيد بسيار مفيد ميباشد.
ب) آنتي بادي ضد تيروگلوبولين (Tg Ab) : در مناطقي که کفايت يد وجود دارد سنجش اين ماده همزمان با تيروگلوبولين انجام ميشود زيرا باهم تداخل آزمايشي دارند. ولي در مناطقيکه کمبود يد وجود دارد براي تشخيص بيماري اتوايميون در بيماراني که گواتر ندولر دارند مفيدست. همچنين درپيگيري درمان يد در گواتر آندميک کاربرد دارد و در پيگيري عود يا متاستاز بدخيمي تيروئيد همراه با تيروگلوبولين مفيد است.
روشهای اندازه گیری انتی بادی تیروگلوبولین:
برای تشخیص انتی بادی ضد تیروگلوبولین در خون محیطی چندین تکنیک متفاوت به کار میرود که عبارتند از :هماگلوتیناسیون غیر فعال ،تکنیک رسوب دادن با انتشار روی ژل اگار،ایمونوفلورسانس برش های بافتی،الایزا،تکنیک های رادیو ایمونواسی و تکنیک های ایمیونومتریک بر پایه ی chemiluminescense .
اصول:
در روش هموگلوتیناسیون گلبول قرمز کسری از سرم بیمار با گلبول های قرمزی که با اسید تانیک به عمل اورده شده اند و سپس با تیروگلوبولین خالص شده ی انسانی پوشیده شده اند مخلوط میشود.هنگامی که انتی بادی های موجود در سرم بیمار با انتی ژن تیروگلوبولین متصل به گلبول های قرمز ترکیب میشود ،اگلوتیناسیون گلبول قرمز رخ میدهد.
استفاده از گلبول های قرمز پوشیده شده با تیروگلوبولین،این واکنش اگلوتیناسیون را نسبت به واکنش ساده ی انتی ژن-انتی بادی حساس تر میسازد.روشهای ایمونواسی حساس تر به سرعت در حال جای گزینی با تست های اگلوتیناسیون هستند این روش های ایمونواسی را می توان به صورت اتوماتیک دراورد.
نگهداری نمونه :نمونه ارجح برای ازمایش سرم است.اگر قرار نیست همان روزی که از بیمار خون گرفته میشود ازمایش انجام شود باید نمونه را منجمد کرد.
علت درخواست تست آنتی بادی گلوبولین:
اين تست برای کمک به تشخیص و پايش بیماری های اتوایمیون تیروئید و برای تشخیص آنها از اشكال های دیگر تیروئیدیت؛ برای کمک به راهنما در تصمیمات درمانی؛ هنگامی که فرد گواتر دارد و/ یا هنگامی که دیگر آزمایش هاي تیروئید، مانند T3 ،T4 و TSH اختلال عملکرد تیروئید را نشان مي دهد؛ همراه آزمایش تیروگلوبولین زمانی که پزشک از آن به عنوان ابزار پايش استفاده مي كند؛ در فواصل زمانی توصیه شده توسط پزشک، وقتي بيمار اختلال اتوایمیون تیروئید شناخته شده دارد، درخواست مي شود.
اگر فرد با بیماری های اتوایمیون غیرمرتبط با تیروئید شناخته شده، نظير لوپوس اریتماتوی سیستمیک، آرتریت روماتوئید یا کم خونی مهلک علائمي نشان می دهد که درگیری تیروئید را تداعي مي كند، یک یا چند آزمایش آنتی بادی تیروئید نیز ممکن است درخواست شود
نقش تشخیصی:
در بررسی سرطان تیروئید و حالات هیپرتیروئیدی مشکوک به اختلال تیروکسین خارج از موضع (ectopic )
بیماری های اتوماسیون تیروئید مثل هاشیمیتو و گریور نقطه مشترک این دو وجود اتوآنتی بادی علیه آنتی ژن تیروگلوبولین است .
بیماری های خود ایمنی در زنان بیشتر است و شیوع آنتی بادی ها با افزایش سن افزایش می یابد . مقادیر بالای این انتی بادی می تواند باعث تیروئیدیت مزمن و در نهایت هیپوتیروئیدی گردد . در ضمن افرادی که بیماری گواتر دارند غالباً آنتی بادی تیروگلوبولین در آنها بالا است . در بیماران جوان وجود گواتر به همراه مقادیر بالای آنتی تیروگلوبولین غالباً علامت بیماری هاشیمیتوز است که متعاقب آن کاهش فعالیت تیروئید و هیپوتیروئید ی وجود دارد . همچنینن در افراد مشکوک به سرطان تیروئید و افراد مشکوک به هیپر تیروئیدیسم مربوط به مصرف زیاد تیروکسین و تائید وجود تیروئیدیت مزمن که در بالا بیان شد به کار می رود
نکات انجام آزمایش:
- نمونه لازم:
۱ml از سرم بیمار که در کنار کیسه یخ ارسال می شود
سرم به حجم ۱۰λ
ظرف نمونه باید دارای نام کامل بیمار و شمارهی پذیرش آن باشد
محدوده رفرانس :
الایزا
lu/ml
100> Neg
120-100 Bor
120 < pos
زمان آنالیز :
هفته ای یکبار
- آمادگی بیمار
آمادگی خاصی لازم نیست
- نوع نمونه
نمونه خون از ورید بازو
- تست های تکمیلی
T3; T4; TSH; Thyroglobulin
- طریقه جمع آوری نمونه
نمونه خون از طریق فروبردن سوزن داخل ورید بازو به دست می آید
نکات ایمنی:
استفاده از دستکش در حین انجام کار
ریختن سرسمپلرهای مورد استفاده در محلول حاوی دترجنت
دستورالعمل نگهداری نمونه و بایگانی آنها
پوشش مناسب
دستورالعمل کلی ایمنی و بهداشت کاری
صلاحیت و شایستگی کاربر:
کارشناس علوم ازمایشگاهی
دارای ۸ ماه سابقه کار در بخش الایزا
دارای مهارت در کار با سمپلر، تفسیرنتایج مثبت و منفی، رقیق سازی
آموزش در موارد ایمنی، مستند سازی، SOP دستگاه الایزا ، SOP انکوباتور
آزمایش تیرو گلوبولین:
تیروگلوبولین (Tg) پروتئین پیشساز هورمونهای تیروئیدست ومقدارش به سه عامل بستگی دارد: توده بافت تیروئید- آسیب به تیروئید- میزان تحریک گیرنده TSH توسط TSH یا bHCG ویا آنتی بادی ضد تیروئید.
، افزایش تیروگلوبولین سرم بمعنی اختلال درعملکرد تیروئیدست. سنجش تیروگلوبولین بیشتر بعنوان تومورمارکرست وبرای پیگیری درمان سرطان متمایز تیروئید بسیار مفید میباشد.
علت درخواست تست
آزمایش تیروگلوبولین (Thyroglobulin) که نام کامل آن Thyroglobulin, Serum or Plasma می باشد برای پایش درمان سرطان تیروئید و تشخیص عود آن؛ گاهی برای کمک به تعیین علت پرکاری و کم کاری تیروئید؛ قبل و بعد از اتمام درمان سرطان تیروئید، قبل و بعد از درمان با ید رادیواکتیو و در فواصل منظم برای پایش عود بیماری درخواست می شود.
این تست گاهی برای پایش اثربخشی درمان بیماری گریوز و به ندرت ممکن است برای کمک به تعیین علت کم کاری مادرزادی تیروئید در نوزادان درخواست شود.
این تست ممکن است قبل از عمل جراحی برای برداشتن غده تیروئید سرطانی؛ پس از اتمام دوره درمان برای کمک به تعیین جا ماندن هر بافت تیروئید نرمال و یا سرطانی؛ به طور منظم بعد از جراحی برای اطمینان از عدم بازگشت تومور درخواست می شود.
توضیح راجع به تست:
این تست مقدار تیروگلوبولین در خون را اندازه گیری می کند. تیروگلوبولین، پروتئین تولید شده توسط غده تیروئید است. غده تیروئید به تنظیم سرعتی که بدن از انرژی استفاده می کند، کمک می نماید.
مقادیر کم تیروگلوبولین در افراد با عملکرد طبیعی تیروئید، نرمال است. اگر غلظت تیروگلوبولین، در ابتدا در فرد مبتلا به سرطان تیروئید افزایش یافته است، پس احتمالا تیروگلوبولین می تواند به عنوان تومور مارکر استفاده شود.
سطح تیروگلوبولین باید بعد از عمل جراحی برای برداشتن تیروئید (تیروئیدکتومی) و/ یا پس از درمان با ید رادیواکتیو غیرقابل تشخیص یا بسیار پایین باشد. اگر سطح آن هنوز هم قابل تشخیص است، ممکن است بافت تیروئید عادی یا سرطانی در بدن فرد جا مانده باشد، که نشان دهنده نیاز به درمان اضافی است.
روش اندازه گیری:
جمع اوری نمونه: سرم نمونه ارجع است.میتوان از پلاسمای دارای هپارین استفاده کرد برای نگهداری سرم تا 24 ساعت بهتر است در دمای 2 تا8 درجه سانتی گراد نگهداری شود در صورت نگهداری طولانی مدت تر بهتر است نمونه منجمد شود.
تعیین تیروگلوبولین: کیت های تجاری بر اساس تکنیک اضافه کردن متوالی ،برای استفاده ی روزمره به وجود امده اند .این روش ها شامل اینکوباسیون مقدماتی سرم به همراه انتی بادی اولیه هستند پس از چندین ساعت (2 تا 72 ساعت) ردیاب تیروگلوبولین اضافه میشود و به ان اجازه داده میشود تا برای اتصال به جایگاه های اتصال انتی بادی رقابت کند هر قدر مدت انکوباسیون سرم در این حالت بیشتر باشد حساسیت روش بیشتر خواهد بود. سپس با رسوب دادن تیروگلوبولین بایک انتی بادی ثانوی، تیروگلوبولین ازاد از تیروگلوبولین متصل جدا میشود .روش های دیگر همچون ایمونواسی انتی بادی مضاعف و سنجش ایمیونورادیومتریک وغیره وجود دارد.
مقادیر طبیعی در سرم:
محدوده ی مرجع برای تیروگلوبولین در افراد یوتیروئید بسته به روش کار رفته از 3 تا42 میکرو گرم در میلی لیتر متغیر است برای بیماران فاقد غده ی تیروئید که T4 دریافت نمیکنند ،با درمان جایگزین هرمون ،باید صرف نظر از وضعیت TSH ، تیروگلوبولین در سرم انها یافت نشود .غلظت تیروگلوبولین در نوزادان بالا میرود و در طول 2 سال اول زندگی به میزان چشمگیری کاهش می یابد.
