بهاره یوسفی- رشته علوم آزمایشگاهی
1- مقدمه کوتاهی در مورد تنظیم pH :
تنظیم pH خون و مکانیسم های دفاعی بدن در مقابل تغییرات pH :
pH خون و مایعات بدن در اثر عوامل مختلف تغییر می کند . بدن به کمک عوامل تنظیم کننده ی دقیقی که شامل سیستم بافری خون ، ریه ها و کلیه ها هستند، در برابر این گونه تغییرات مقاومت می کند .
سیستم بافری خون :
به طور طبیعی pH خون بین 7/3 تا 7/5 متغیر می باشد . آلکالوز به افزایش pH به بیش از 7/5 می گویند و اسیدز به کاهش pH به کم تر از 7/3 می گویند .
تنظیم pH توسط خون :
به طور عمده 4 سیستم بافری در خون وجود دارد :
1- بافر بیکربنات : مهم ترین بافر خون می باشد .
2- سیستم هموگلوبین – اکسی هموگلوبین : دومین سیستم تامپونی خون می باشد که در گلبول های قرمز وجود دارد .
3- پروتئین ها : این سیستم بافر مهمی در خون محسوب نمی شود ولی به دلیل غلظت بالای آن در داخل سلول مهم ترین سیستم بافری سلول می باشد .
4- فسفات های دی بازیک و مونابازیک
ب: تنظیم pH توسط ریه ها : ریه ها توسط دفع ، pH خون را تنظیم می کنند.
ج: تنظیم pH توسط کلیه ها : با دفع هیدروژن و باز جذب بیکربنات و نیز تغییر در متابولیسم آمونیاک و گلوتامین .
2- آلکالوز تنفسی :
آلکالوز به معنی افزایش سطح بی کربنات مایع خارج سلولی و قرار گرفتن pH خون در محدوده ی بازی (بالا تر از 45/7) می باشد . به صورت کلاسیک اگر مشکل از کلیه باشد ما آلکالوز متابولیک و اگر مشکلی از ریه باشد ما آلکالوز تنفسی داریم .
آلکالوز تنفسی را می توان از نظر بالینی به دو گروه حاد و مزمن تقسیم کرد . هیپرونیتلاسیون حاد بدون ایجاد تغییر در غلظت بیکربنات پلاسما ، P را کاهش می دهد ، در نتیجه غلظت یون هیدروژن پایین می آید . آلکالوز مزمن تنفسی در بیماری های ریوی و کبدی ایجاد می شود .
آلکالوز تنفسی حاد :
آلکالوز تنفسی در اثر افزایش تهویه ی آلوئولی (هایپرونتیلاسیون آلوئولی) بروز می نماید و توسط مشخص می گردد . هایپرونتیلاسیون آلوئولی حاد اغلب به دنبال اضطراب بروز می کند و معمولاً تحت عنوان سندرم هایپرونتیلاسیون معروف می باشد .
علاوه بر این تعدادی اختلالات فیزیولوژیک می توانند سبب هایپوکانپری حاد و در نتیجه افزایش pH گردند . هایپوکانپر شایع ترین اختلال اسید – باز در بیماران مبتلا به بیماری حاد و شدید محسوب می گردد .
افزایش pH به مقدار خیلی کم توسط سیستم بافر داخل سلولی اصلاح می گردد . افزایش یون های در اثر افزایش باز جذب یون در کلیه ها و همچنین کاهش غلظت یون بی کربنات از جمله پاسخ های حیرانی می باشد . پاسخ کلیه ها به آلکالوز تنفسی به کندی (چند ساعت تا چند روز) صورت می گیرد . لذا آلکالوز تنفسی حاد معمولاً قبل از حیران کلیوی اصلاح می گردد .
بررسی :
1- تظاهرات بالینی :
گیجی ، سرگیجه ، اضطراب ، سرخوشی ، پادستیزی ، تپش قلب و بی حسی و سوزن سوزن شدن ناحیه ی اطراف دهان ، درد قفسه ی سینه در اثر عوامل قلبی و غیر قلبی شایع می باشد . تهوع و استفراغ ممکن است بروز نماید . در اثر آلکالوز شدید ، کنفوزیون ، تستانی ، سنکوپ و تشنج ممکن است رخ دهد .
2- ارزیابی وضعیت جسمی : افزایش تعداد و عمق تنفس
3- یافته های ECG : دیس ریتمی های قلبی
4- تاریخچه و ریسک فاکتور ها
عوامل مؤثر در آلکالوز تنفسی حاد :
– هایپوکسمی : پنومونی ، کاهش BP ، آنمی شدید ، CHF ، صعود به ارتفاعات .
– تحریک مرکز تنفسی : اضطراب ، درد ، دارو ها (کاتکول آمین ها و …) ، ترومای مغزی (افزایش ICP) ، Bcvp .
– تحریک گیرنده های ریوی یا پلور : آمبولی ریه ، ادم ریوی ، آسم ، استنشاق شوینده ها ، فیبروز بینایی .
– هایبرونتیلاسیون مکانیکی یا روانی : تب ، سپسیس ، بیماری کبد ، هورمون (پروژسترون)
یافته های تشخیصی :
1- مقادیر ABG :
شاخص هایی مانند و کاهش همراه با تابلوی بالینی (مانند پنومونی ، ادم ریوی و آمبولی ریوی) ممکن است به تشخیص ایتولوژی آلکالوز تنفسی کمک نماید . در بیماران با تنفس ارادی ، کاهش
ممکن است پیش آگهی خوبی نداشته باشد .
2- الکترولیت های سرم :
اختلالات اسید – باز متابولیک را نشان می دهد . افزایش یا کاهش به مقدار 2meq/L به ازای کاهش به مقدار 10mmHg نشان دهنده ی عدم تعادل اسید – باز مخلوط (مانند آلکالوز یا اسیدز متابولیک) می باشد . در ابتدای آلکالوز تنفسی معمولاً هایپرکالمی مشاهده می شود . آلکالوز تنفسی مزمن می تواند سبب هایپوکالمی گردد .
3- فسفات سرم :
ممکن است به دنبال آلکالوز تنفسی به کم تر از 0/5 mg/dL برسد . (مقدار طبیعی فسفات سرم معادل 5/4-3 می باشد) . کاهش متفاوت در اثر افزایش جذب فسفات توسط سلول ها بروز می کند .
4- اسید لاکتیک :
به مقدار اندکی افزایش می یابد .
5- یافته های ECG :
دیس ریتمی های قلبی در اثر آلکالوز .
تدابیر :
1- درمان علت زمینه ای
2- افزایش اعتماد به نفس بیمار :
اضطراب سبب کاهش می شود ، لذا باید به افزایش اعتماد به نفس بیمار و کاهش اضطراب وی کمک کرد . در صورت تشدید علائم ممکن است از روشی تنفس مجدد از داخل یک پاکت کاغذی (برای افزایش در هوای دم) استفاده گردد .
گاهی به جای پاکت کاغذی استفاده از ماسک اکسیژن با مخزن توصیه می گردد . در این روش به دنبال افزایش فشار ، کاهش می یابد . لذا احتمال وقوع اسیدز متابولیک وجود دارد . به همین دلیل باید پس از استفاده از این روش ، PH شریانی کنترل شود .
3- اکسیژن درمانی :
در صورتی که هایپوکسی عامل ایجاد آلکالوز تنفسی باشد کاربرد دارد .
4- هماهنگی با دستگاه تهویه ی مصنوعی :
دستگاه تهویه ی مکانیکی را کنترل کنید و پارامتر های تهویه را بر اساس نتایج ABG تنظیم نمائید . در صورت وجود علائم هایپوکانپه ، تعداد و حجم تنفس را کاهش و فضای مرده را افزایش می دهد .
5- دارو درمانی :
زمانی که آلکالوز تنفسی در اثر اضطراب به وجود آمده است ، سرایتوها و آرام بخش ها را برای کاهش اضطراب بیمار تجویز نمائید .
تشخیص ها و مداخلات پرستاری :
الگوی تنفس غیر مؤثر :
مربوط به هایپرونتیلاسیون ناشی از اضطراب .
نتایج مورد انتظار :
الگوی تنفسی بیمار طبیعی باشد .
مداخلات پرستاری :
1- برای کاهش اضطراب بیمار به او اطمینان دهید که یک پرستار در کنار او خواهد بود .
2- بیمار را تشویق کنید که به آرامی تنفس بکشد . تنفس بیمار را با الگوی تنفسی خودتان مطابقت دهید .
3- ضربان قلب بیمار را کنترل نمائید . در صورت وقوع دیس ریتمی ها ، پزشک را مطلع سازید . در صورتی که بیمار سابقه ی بیماری قلبی دارد و از دارو های کاردیوتروپیک استفاده می کند حتی کی آلکالوز خفیف هم می تواند سبب ایجاد آریتمی در وی گردد .
4- مسکن ها و آرام بخش ها را طبق دستور پزشک تجویز نمائید .
5- در صورت دستور پزشک می توانید بیمار را به انجام تنفس مجدد در یک پاکت کاغذی و یا ماسک اکسیژن یا مخزن تشویق نمائید .
6- هایپرونتیلاسیون می تواند سبب خستگی بیمار گردد . لذا پس از تثبیت الگوی تنفسی بیمار او را به استراحت کردن تشویق نمائید .
هشدار پرستاری :
آلکالوز تنفسی موجب افزایش اتصال کلسیم پروتئین های پلاسما شده و باعث هایپولکسمی می گردد . لذا آلکالوز تنفسی (هایپرونتیلاسیون) علی رغم مقدار کلسیم نرمال و یا نزدیک به نرمال می تواند سبب تتانی گردد .
آلکالوز تنفسی مزمن :
آلکالوز تنفسی مزمن حالتی از هایپوکاپنه ی مزمن است که سبب تحریک واکنش حیرانی کلیه و سبب کاهش به مقدار زیادی می گردد . واکنش حیرانی کلیوی حداکثر به 2 تا 4 روز وقت نیاز دارد .
بررسی :
1- تظاهرات بالینی :
معمولاً افراد مبتلا به آلکالوز تنفسی مزمن بدون علائم می باشند .
2- ارزیابی وضعیت جسمی :
افزایش تعداد عمق تنفس .
3- تاریخچه و ریسک فاکتور ها :
– بیماری مغزی تومور – آنسفالیت
– حاملگی استفاده از جایگزین های هورمونی
– نارسایی مزمن کلیه
– هایپوکسی مزمن تطابق با ارتفاعات – بیماری سیانوزی قلب و بیماری ریوی
یافته های تشخیصی :
1- مقادیر ABG : همراه با : pH طبیعی – در صورتی که هایپوکسی عامل مؤثر در آلکالوز تنفسی باشد ممکن است کاهش یابد .
2- الکترولیت های سرم : احتمالاً طبیعی است . بجز کل (معادل سرم) که به دنبال حیران کلیوی کاهش می یابد . حداکثر 9 – 7 روز وقت لازم است تا از طریق سیستم حیرانی کلیه ها بتواند pH را به مقدار طبیعی برساند .
3- فسفات سرم : آلکالوز تنفسی مزمن موجب افزایش انتقال فسفات به سلول ها شده ، لذا ممکن است همراه با هایپرونتیلاسیون شدید ، هایپوفسفاتمی ( ) حادث گردد.
تدابیر همه جانبه :
1- درمان علت زمینه ای
2- اکسیژن درمانی : در صورتی که هایپوکسمی عامل مؤثر در آلکالوز باشد ، کاربرد دارد .
– تشخیص ها و مداخلات پرستاری :
بستگی به به فرآیند پاتولوژیکی بیمار دارد .
