طاهره غلامحسینی
کارشناسی پیوسته علوم آزمایشگاهی
چکیده
انفارکتوس حاد میوکارد (AMI) یکی از شایعترین بیماریهای عصر حاضر می باشد که ناشی از آترواسکلروز عروق تغذیه کننده قلب است. برای تشخیص آسیب قلبی و اختلال در عملکرد آن ٬ نشانگرهای پاراکلینیکی مورد پایش قرار گرفته اند که یکی از آن ها پروتئین های میوکارد می باشد.
تروپونین های قلبی در میوفیبریل ها هستند که ترکیبی از سه پروتئین ادغام شونده شامل تروپونینT٬ تروپونین I و تروپونین C هستند که واکنش متقابل بین اکتین و میوزین را تنظیم می کنند. این تروپونین ها به دنبال آسیب میوکارد در قلب و خون ظاهر می شوند.
تروپونین را می توان با روش های ایمنوآسی با آنتی بادی منوکلونال٬ الایزا و روش کیفی آنتی بادی ساندویچی منوکلونال شناسایی کرد که روش ساندویچی به علت نتیجه دهی بهتر و انجام در بالین بیمار سودمندتر است.
تروپونین زودتر از CPK افزایش یافته و مدت طولانی تری نیز بالا می ماند. برای تشخیص AMI٬ تروپونین قلبی I نسبت به سایر نشانگرهای قلبی حسلسیت بیشتری دارد.
مقدمه
سالیان زیادی است که انفارکتوس حاد میوکارد به عنوان یک بیماری بالینی ناشی از آترواسکلروز عروق تغذیه کننده قلب شناخته شده است که استفاده از نشانگرهای پاراکلینیکی جهت تشخیص دقیق و زودهنگام انفارکتوس را آسان کرده است که منجر به کاهش مرگ و میر و احتمال عوارض کمتر این بیماری شده است.
معیارهای سازمان جهانی برای تشخیص AMI شامل حداقل دو مورد از سه مورد زیر می باشد.
1- علائم بالینی مطرح کننده بیماری ایسکمیک قلب
2- تغییرات نوار قلبECG
3- افزایش و سپس کاهش نشانگرهای قلبی سرم
بر اساس معیار های تشخیصی AMI٬ وجود یک نشانگر قلبی در خون بیماران از اهمیت تشخیصی بالایی برخوردار است. TotalCPKدر عضله اسکلتی٬ قلب٬ مغز و کلیه وجود دارد و ایزوآنزیم CPK-MB برای قلب اختصاصی تر است و ایراد عمده برای اندازه گیری آن ٬ عدم وجود اختصاصیت لازم است.
آناتومی قلب
وزن قلب در انسان بالغ به طور متوسط تقریباg 325در مردان و g275 در زنان است که کیسه به نام پریکارد آن را می پوشاند. دیواره قلب از سه لایه اپیکارد٬ میوکارد و اندوکارد تشکیل شده است. اندوکارد لایه ای است که بیش از دیگر لایه ها مستعد ایسکمی است زیرا خونرسانی آن کمتر از لایه های دیگر است. میوکارد حاوی دسته جات از رشته های عضلانی مخطط می باشد که با انقباض و استراحت متناوب این رشته ها٬ کار قلب انجام می شود. این رشته ها حاوی پروتئین های انقباضی اکتین و میوزین هستند٬ همچنین دارای پروتئین هایی به نام تروپونین هستند که تنظیم کننده انقباض می باشند.
ساختمان تروپونین های قلبی
تروپونین ترکیبی از سه پروتئین ادغام شونده است که واکنش متقابل بین اکتین و میوزین را تنظیم می کنند. این سه تروپونین عبارتند از:
1- تروپونین C ( جزء متصل شونده به کلسیم که دارای بخش فرعی خاص ماهیچه قلبی نمی باشد)
2- تروپونین T ( جزء مهارکننده )
3- تروپونین I (جزء متصل شونده به ترومپو میوزین )
تروپونین عمدتا در میوفیبریل ها قرار دارد( 97-94 درصد ) و بخش کوچکی از آن در سیتوپلاسم است. تروپونین های T و I٬ دو توالی اسیدآمینه ای متاوت دارند که توسط ژن های گوناگونی کد گذاری می شوند و از تروپونین های موجود در عضلات متفاوتند.
تروپونین I قلبی انسان در مقایسه با تروپونین I عضله اسکلتی یک ریشه 31 اسیدآمینه ای پس ترجمه ای بر روی انتهای آمینو دارد که آن را مختص قلب می سازد. تروپونین T یک ریشه آمینوی انتهایی11 اسیدآمینه ای دارد که به شاخص ویژگی قلبی می دهد.
تروپونین در خون
به دنبال آسیب میوکارد یا به دلیل استعداد ژنتیکی٬ انواع متعددی از تروپونین که شامل کمپلکس های T٬I و C هستند در قلب و خون ضاهر می شوند. تغییرات متعددی می تواند بر روی این سه نوع تروپونین صورت پذیرد از جمله اکسیداسیون٬ احیا٬ فسفریلاسیون٬ دفسفریلاسیون و حذف آمینواسیدها در دو انتهای C یا N مولکول. این پروتئین درون سلول عضله قلب بلافاصله طی 3 ساعت پس از مرگ سلول میوکارد بر اثر ایسکمی وارد جریان خون می شود و در نتیجه سطح خونی آن افزایش می یابد که این افزایش اولیه احتمالا به واسطه بخش سیتوپلاسمیتروپونین است. گاهی سطوح TnIبرای10-7روزو TnTبرای 14-10 روز بعد از AMI همچنان بالا باقی می مانند. مکانیسم آن احتمالا آزاد شدن مداوم تروپونین از بخش متصل به میو فیبریل است. TnI به عنوان نشانگر خاص تری از آسیب قلبی نسبت به TnT دانسته می شود.
TnI به شکل های متفاوتی در گردش خون وجود دارد:
1- آزاد
2- متصل به صورت یک کمپلکس دوگانه یا cTnC
3- متصل به صورت یک کمپلکس سه گانه cTnTو cTnC.
مقادیرطبیعی
غلظت تروپونین در سرم بیماران فاقد بیماری قلبی٬ بسیار اندک یا غیر قابل تشخیص است.بدین ترتیب٬ آزاد شدن مقادیر کم تروپونین از قلب٬ غلظت تروپونین در حال گردش را به حد بالاتر از میزان قابل انتظار در افراد سالم افزایش می دهد که این مسئله نشان دهنده حساسیت تشخیصی فوق العاده تروپونین به سایر تست هاست.
| SI unit | Convertion factor | Conversional unit | Specimen | Analyte |
| μg ⁄ l0.01 | 1.0 | ng ⁄ ml0.01 | P( hep ) | Troponin I |
| μg ⁄ l 0.01> | 10 | ng ⁄ ml 0.01> | S | Troponin T |
روش اندازه گیری
تروپونین ها را می توان با روش ایمنوآسی با آنتی بادی منوکلونال٬ الایزا و یا روش جدیدتر و کیفی آنتی بادی ساندویچی منوکلونال شناسایی نمود. نتایج دو روش اول تقریبا پس از 2 ساعت آماده خواهد شد. روش ساندویچی در مجاورت بیمار و ظرف 20 دقیقه انجام می شود و نتیجه را به طور چشمی می توان قرائت نمود. به نظر می رسد روش جدید Enzymum Techniqueدقیق ترین روش با کمترین احتمال موارد مثبت کاذب باشد.
در صورت انجام ایمنوآسی کیفی در مجاور بستر بیمار٬ خون تام توسط یک میکروپیپت گرفته می شود و آنرا در چاهک مخصوص نمونه کیت قرار می دهند. پیداش رنگ بنفش یا قرمز در منطقه مخصوص قرائت٬ نشانه وجود مقادیر Tn برابر با ng ⁄ ml 0.2 یا بیشتر در خون می باشد. با استفاده از آنتی بادی منوکلونال یا سنجش جذب ایمنی متصل به آنزیم ( الایزا ) می توان تروپونین قلبی را از تروپونین اسکلتی جدا نمود.
مزیت تروپونین قلبی نسبت به CPK-MB
تروپونین های قلبی برای آسیب عضله قلبی اختصاصی ترند.CPK-MBممکن است در آسیب حاد عضله اسکلتی یا صدمات مغزی یا ریوی یا در نارسایی کلیوی افزایش یابد اما تروپونین ها همواره در موارد بیماری های عضلانی غیر قلبی٬ طبیعی هستند.
Tn زودتر از CPK افزایش یافته و برای مدت طولانی تری نیز بالا می مانند. Tnها در مقایسه با CPK به آسیب عضله حساس ترند که در ارزیابی بیماران دچار درد سینه بسیار اهمیت دارد. چنانچه انفارکتوس مجددا احتمالا رخ داده باشد Tnها کمکی نمی کنند زیرا ممکن است از زمان وقوع اولین ایسکمی بالا باقی مانده باشند.
کاربرد
کمک به انجام تشخیص MI٬ ارزیابی آسیب سلولی میوکارد٬ پیش بینی احتمال وقوع حوادث قلبی در آینده
فاکتور مداخله گر
در بیماران دیابتی سطح TnT به طور کاذب افزایش می یابد.
تشخیص های بالقوه
افزایش:در شرایطی که منجر به آسیب بافت قلبی می گردد که تروپونین از بافت آسیب دیده به درون گردش خون رها می شود٬MI حاد٬ آسیب مختصر میوکاردی٬ آسیب میوکاردی پس از جراحی پیوند بای پس شریان کرونری یا آزپوپلاستی شریان کرونری ترانس لومینال از راه پوست٬ آنژین صدری ناپایدار.
کاهش: ندارد.
منابع
بیوشیمی تیتز
کتاب جامع تست های تشخیصی و آزمایشگاهی پاگانا
کتاب مرجع تست های تشخیصی و آزمایشگاهی دیویس
مقاله: اندازه گیری سطح تروپونین I و تروپونین T قلبی در بیماران با انفارکتوس حاد میوکارد- دکتر محمد تقی صالحی عمران و همکاران
